Mostrando artículos por etiqueta: una
Sábado, 01 Diciembre 2018 21:26

CIRUGÍA UNGUEAL 2

Por otra parte, adentrándonos al manejo perioperatorio de la cirugía ungueal, debemos considerar el lugar donde se realizará el procedimiento, al ser un acto quirúrgico ambulatorio, es necesario que el consultorio o gabinete podológico se apegue lo más posible a la Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2010, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios, garantizando así un procedimiento aséptico adecuado. En el caso exclusivo de cirugías que involucren abordaje óseo siempre será más conveniente el uso de un quirófano.

Previo al inicio del acto quirúrgico tendremos que crear un campo estéril para practicar la cirugía de la unidad ungueal, pues en intervenciones cutáneas se requiere de una preparación antiséptica y el aislamiento estéril del lecho quirúrgico para prevenir la infección, procedimiento que podemos realizar utilizando campos quirúrgicos que aíslen el dedo a tratar o bien el pie correspondiente, una alternativa es el uso de guantes quirúrgicos estériles adaptándolos al pie del paciente cortando la parte distal del dedo a intervenir, método utilizado con frecuencia en cirugía dermatológica. Este paso se acompaña de una Asepsia y Antisepsia del pie completo. Después de la limpieza del pie con solución jabonosa antiséptica (Iodopovidona en espuma o impregnada en un cepillo quirúrgico, enjuagando con solución fisiológica) y de ser necesario rasurado, se realiza un tintado del campo operatorio con iodopovidona en solución. Previo a la tinción es el momento de la infiltración o bloqueo digital con anestésico local, siendo una de las técnicas más seguras la Técnica en “H” o de Frost, usando la lidocaína de primera elección, teniendo como alternativas la bupivacaína y mepicavaína en solución inyectable. Como cualquier otro fármaco es de suma importancia conocer la farmacodinamia y farmacocinética del anestésico, así como sus reacciones secundarias, contraindicaciones y sobre todo su uso racional al dosificar. La finalidad será bloquear nervios plantares y dorsales digitales que tienen su origen en el nervio ciático. Para un bloqueo exitoso se tendrá que considerar la fórmula para dosificar, para tener rangos de seguridad, dosis mínima y máxima: Ejemplo: Fórmula de dosificación de Lidocaína: 0.5 – 5 mg/kg (solución al 0.5 – 2%), tomemos en cuenta que las presentaciones comerciales son al 1% (10mg/ml) y al 2% (20mg/ml), tratando de usar las dosis de bajas a intermedias, pues se trata de nervios periféricos, además de considerar que su finalidad es bloquear la mayor cantidad de canales de Sodio, por lo que en este caso es más recomendable usar cantidades mayores de anestésico (lidocaína al 1%) en vez de tratar de usar concentraciones altas (lidocaína al 2%), lo cual nos ofrece evitar efectos sistémicos adversos. Hagan una regla de 3 para obtener las dosis en mililitros de una u otra concentración.

La técnica en “H” propone 3 punciones – infiltraciones, se sugiere iniciar el bloqueo en la parte dorso lateral de la base de la falange proximal en sentido vertical, tratando de “empapar” primero el nervio dorsal avanzando lentamente a los plantares, seguido de una infiltración lateralizada a 90° pasando por debajo del tendón del extensor del primer dedo, finalizando con la infiltración dorsal medial paralelo a la primera infiltración. Las cantidades dependerán del peso del paciente y de la presencia o ausencia de infecciones u onicopatías asociadas que podrían retardar el efecto del bloqueo. De manera general podríamos repartir los porcentajes de anestesia de la siguiente manera: infiltración lateral 40%, infiltración lateralizada a 90° 20%, infiltración medial 40% del total a infiltrar. Podemos masajear la zona infiltrada para distribuir el anestésico, su efecto se reflejará alrededor de unos 15 minutos, pudiendo comprobar el bloqueo realizando una punción en la parte más distal del pulpejo, si no hay dolor, se completó el bloqueo.

A continuación la hemostasia es esencial para la realización de una correcta matricectomía, pues nos proporcionará unos minutos de suspensión de irrigación sanguínea, facilitando la manipulación y el procedimiento instrumentado, mejorando la visibilidad; empleamos un torniquete, bien puede ser uno clásico de goma cilíndrico a la altura de la base del dedo a intervenir, o mejor aún, un torniquete de goma plano, mismo que podemos utilizar similar a una venda de “Smarch”, realizando una especie de vendaje en forma centrípeta (de distal a proximal), y desenredando el cabo distal provocando una hemostasia por barrido, recorriendo así la sangre arterial, consiguiendo un campo quirúrgico exangüe (sin sangre) por compresión. Hoy en día se promociona el “anillo hemostático”, el cual sin afán de desacreditarlo, es una herramienta aún no aprobada ni reconocida por colegiados de Cirugía ni por la Normatividad de Dispositivos Médicos, al menos en México, por lo que dejo a su consideración el uso de este implemento. La hemostasia por medio de torniquete no debe dejarse más de 15 a 20 minutos en caso de que el paciente sea diabético o padezca insuficiencia vascular, con la finalidad de evitar el dolor isquémico, aunque es mejor generalizar esta medida a todos nuestros pacientes, pues podemos considerar que es tiempo suficiente para realizar el procedimiento quirúrgico sin inconvenientes.

Después de retirado el torniquete, concluimos verificando que se reestablezca la circulación sanguínea, pues será ésta la encargada de restaurar el tejido reconstruido, es decir la granulación del tejido para que en unas semanas recobre la estética y la funcionalidad. Es preciso realizar un lavado – legrado – lavado para asegurarnos de que no queden restos de tejidos que puedan influir en una mala cicatrización, se puede hacer de modo similar a la asepsia y antisepsia. Depende la técnica quirúrgica que usemos, determinamos si requiere cicatrización por primera o segunda intención, si vamos a coaptar por medio de sutura o cintas de aproximación, etc. Así mismo nuestro criterio nos indicará si es necesario el uso de antibioterapia tópica o incluso sistémica, todo dependerá de la gravedad de cada caso atendido. La cura oclusiva se recomienda mantenerla durante 48 horas, con reposo relativo, con elevación de miembro intervenido por lapsos de al menos 2 horas al día. Las curaciones posteriores pueden llevarse a cabo cada 3 o 4 días, lavando la herida, vigilando la correcta granulación, es decir, un desbridamiento minucioso observando la regeneración tisular, la involución inflamatoria y sobre todo la disminución de la sintomatología del paciente. La cicatrización puede tardar desde 20 hasta 30 días, varía por rangos de edad, cantidad y ubicación del tejido extirpado, apego al tratamiento postoperatorio, si son pacientes inmunocomprometidos, etc. Hay que recalcar que el podólogo deberá prescribir el tratamiento antiinflamatorio, pues además de paliar el dolor posterior a la matricectomía aporta la desinflamación del tejido y de esta forma apresura a recobrar la estética y funcionalidad.

Y aún con todo lo anteriormente mencionado: ¿Por qué llegan a aparecer recidivas?:

Complicaciones como infecciones, periostitis, quemadura por fenol, onicólisis, necrosis, lateralización de la uña, recurrencia, quistes de inclusión, recidivas, pueden aparecer si no se realiza correctamente la técnica quirúrgica o si no se lleva a cabo un buen seguimiento postquirúrgico tanto por parte del paciente como del podólogo. El fenol actúa desnaturalizando las proteínas de las células epiteliales de la matriz. El tejido se destruye hasta la  poción media de la dermis y cura mediante la formación de una cicatriz. Frecuentemente se puede producir un dolor intenso durante las primeras 24 horas posteriores a la matricectomía con fenol, y puede llegarse a producir una linfangitis química. Dichos efectos se pueden relacionar de la siguiente manera: una RECIDIVA se trata del crecimiento de la porción de lámina ungueal intervenida. El crecimiento puede ser parcial, en forma de pequeñas espículas o total, en cuyo caso origina el crecimiento de toda la porción de lámina ungueal resecada en la intervención. En las “matricectomías químicas”, el problema más frecuente es la aparición de espículas, aparecen a los 2 o 3 meses tras la intervención y se debe a la mala praxis generalmente. Una de las desventajas de las técnicas no incisionales, es la dificultad para controlar el tejido destruido, ya que resulta complicado evaluar el efecto del agente químico empleado una vez que éste ha sido aplicado. Esto puede provocar una matricectomía insuficiente y dar lugar al crecimiento de espículas. Del mismo modo en las técnicas incisionales, la recidiva puede ser debida a una insuficiente o mínima resección de la matriz o de los “cuernos” de ésta. En las técnicas no incisionales, las espículas se producirán también por fragmentos no extraídos completamente en el momento de la avulsión. En otras ocasiones, la espícula estará producida por un legrado insuficiente o por una falta de limpieza de los restos tisulares tras el legrado. Si tomamos en cuenta las causas anteriormente mencionadas sumemos que en México, el podólogo realiza matricectomías químicas, no incisionales, hasta en un 95% de los casos, siendo este uno de los problemas de raíz. Motivo por el que invito al gremio podológico de nuestro país a llevar a cabo procedimientos quirúrgicos de manera racional, fundamentada y con la debida instrucción de las diversas técnicas y sus indicaciones, no todo es “Fenol – Alcohol” compañeros. La Podología en general es un libro abierto actualmente, libro que pocos quieren leer por los sacrificios que implica, pero vale la pena. Recuerden que “La Educación cuesta, pero cuesta más no tenerla”. Elevemos el nivel y prestigio de la Podología en México.

Referencias Bibliográficas:

*Consejos y Técnicas en Cirugía Dermatológico; Stuart J. Salasche, Ida F. Orengo, Ronald J. Siegle; Editorial Elsevier Mosby.

*Tratamiento Quirúrgico de la Onicocriptosis; Fco. Javier García Carmona, Diana Fernández Morato; Editorial Aula Médica Ediciones.

*Podología

 

 

Ver RevistaBF

Publicado en Blog
Sábado, 01 Diciembre 2018 21:21

CIRUGÍA UNGUEAL

La Podología moderna en México, misma que está en pleno y acelerado desarrollo, adolece aún de certidumbre acerca de su rol dentro del sector salud y de las competencias propias del profesional capacitado en Podología. Parte atractiva de las habilidades de un podólogo son los procedimientos quirúrgicos, los cuales aclaro, son de carácter ambulatorio,  propios de cirugía menor, pero que requieren de una alta precisión y dominio por parte del podólogo, pues son de gran trascendencia para la salud del paciente, en especial aquellos que forman parte de grupos vulnerables (enfermos crónico degenerativos, con patologías congénitas, geriátricos, pediátricos, etc.).

Hasta hace no muchos años, la cirugía ungueal era abordada por especialistas médicos, llámese cirujano, dermatólogo, podíatra, etc., siendo por definición el dermatólogo el especialista en cirugía de la piel y sus anexos, mismo que califica la cirugía ungueal como un procedimiento fino, preciso, de paciencia y estético que reestablecerá funcionalmente la región anatómica intervenida. Sin embargo, son ya una buena cantidad de años en los que en México se ha instaurado la base de la profesionalización de la Podología como una carrera del área de la salud, una rama de la Medicina.

Escuelas públicas y privadas tienen hoy en día programas de estudios que fundamentan la práctica de Matricectomías como parte fundamental de la Cirugía Ungueal, que dará solución definitiva a diversas onicopatías, todas ellas de etiología variable.

Dentro de las onicopatías que justifican la cirugía ungueal podal van desde: alteraciones estructurales tanto congénitas como adquiridas, discromías, traumatismos e iatrogenias, patologías infecciosas, patologías sistémicas con repercusión en el aparato ungueal, hasta tumoraciones de origen diverso. Dentro de dichas patologías ungueales, la onicocriptosis puede representar hasta el 65% de la consulta podológica diaria; sin que esto quiera decir que todo caso de onicocriptosis deba ser de tratamiento quirúrgico.

La cirugía ungueal está indicada solo en estadíos avanzados de la onicocriptosis, siendo esta patología la causante de efectuar una matricectomía con mayor frecuencia, pero debemos considerar que este procedimiento está indicado en:

1 Alteraciones ungueales estructurales.

2) Onicodistrofias.

3) Onicocriptosis con tratamientos conservadores fallidos.

4) Patologías óseas subyacentes.

5) Tumoraciones ungueales y periungueales.

6) Onicocriptosis congénita sintomática, entre otras                                                  patologías menos comunes.

Para determinar si es necesaria una intervención de este tipo, el podólogo debe valorar en primer lugar: la edad del paciente, ocupación, el grado de incapacidad funcional al momento de la exploración, comorbilidades, morfología ungueal, recurrencia de la onicopatía en cuestión, estado vascular del paciente, presencia o ausencia de procesos infecciosos.

En segundo lugar se debe de plantear cual es  el estado actual del paciente y que cuente con los requisitos para ser candidato a una cirugía de esta índole, no efectuarla solo porque el paciente lo pide, pues como una más de las competencias del Podólogo está la autonomía de diagnosticar de manera precoz y recomendar un tratamiento oportuno sin influencia de la población no capacitada en el ramo podológico. Como parte de nuestra Historia Clínica es fundamental que al realizar la anamnesis y exploración física identifiquemos signos y síntomas como dolor en la región afectada, intolerancia al calzado durante la marcha, incapacidad o alteraciones funcionales, cronicidad de la patología, varias onicopatías a la vez, pliegues ungueales hipertróficos, curvaturas ungueales patológicas, presencia de patologías óseas subyacentes, y algo muy común de observar en la consulta podológica en México: recidivas por un procedimiento quirúrgico previo.

Contemplado lo anterior, en tercer lugar debemos fijar nuestros objetivos, qué es lo que ofrece este tratamiento a nuestro paciente, ¿cuál es la finalidad de realizarle una Matricectomía?, y si bien el pronóstico siempre es reservado a evolución, identificar las metas a lograr desarrollando nuestras habilidades quirúrgicas, clínicas y teóricas adquiridas durante nuestra formación y mejoradas con la práctica, mismas que mínimamente deben incluir: paliar la sintomatología dolorosa, rehabilitar y reinsertar al paciente funcionalmente a su vida cotidiana, evitar recurrir en la patología, efectuar las técnicas quirúrgicas apropiadas para evitar complicaciones, restaurar la anatomía normal del aparato ungueal, evitar secuelas al procedimiento quirúrgico, y concientizar al paciente acerca de la importancia de la salud podológica y la repercusión que ésta tiene en el resto del organismo.

Como profesionales de la Podología, al igual que en otras ramas médicas, fundamentamos nuestro abordaje quirúrgico en técnicas ya establecidas, así como en modificaciones que se han propuesto con el paso de los años, siempre valorando cual será la más apropiada a cada paciente, ya que la atención siempre será individualizada, pues la etiología y la misma variabilidad biológica así lo exige. Recordemos la clasificación de las técnicas quirúrgicas:

a) Matricectomías Incisionales o mecánicas.

1) Parciales: Winograd, Frost, Suppan I, Reconstrucción estética, Mixtas (mecánica más cauterización) como la de Ogalla.

2) Totales: Zadik, Kaplan y mini Kaplan, Syme, Mixtas.

b) Matricectomías Químicas no incisionales.

1) Parciales: Fenol – Alcohol, Hidróxido de Sodio.

2) Totales: Fenol – Alcohol, Hidróxido de Sodio.

Las técnicas anteriormente descritas hablan de matricectomías parciales, en la mayoría de los pacientes es el tratamiento de elección por sobre las matricectomías totales, estas últimas tienen indicaciones más específicas y que aunque deben ser del conocimiento del podólogo, se emplean en un porcentaje mucho menor en el paciente podológico. Antes de determinar si son viables, debemos considerar las indicaciones de una  matricectomía total y las especificaciones de dichas técnicas (Zadik, Kaplan, mini Kaplan, Syme):

a) Recidivas de matricectomías parciales recurrentes.

b) Infecciones recurrentes.

c) Onicocriptosis adquirida (ejem. Por traumatismos – distrofias ungueales).

d) Onicopatías asociadas.

e) Patologías óseas subyacentes.

f) Malformaciones congénitas o adquiridas de falanges distales.

continuará….

 

 

Ver RevistaBF

 

 

Publicado en Blog
Lunes, 02 Abril 2018 20:28

Onicocriptosis

Las uñas son estructuras anexas a la piel localizadas en las regiones distales de los dedos, formadas principalmente por células muertas endurecidas de queratina, en los animales son garras o pezuñas.

El crecimiento de las uñas varia de un dedo a otro y de una persona a otra. Crecen a una velocidad promedio de 0.1 mm/día (1 cm cada 100 días o unos 4 mm al mes). En las manos crecen completamente de 3 a 6 meses. En los pies tardan de 12 a 18 meses. Dependiendo de la edad, la estación del año actividad física, factores hereditarios.

Las uñas tienen una función muy importante. Protegen los dedos frente a los traumatismos. Facilita la regulación de la circulación periférica. En los pies protegen las estructuras neurovasculares del dedo y amplían la superficie de apoyo de los dedos durante la marcha.  El crecimiento ungueal depende directamente de la matriz. El ancho de la uña depende también del ancho de la matriz.

No hay evidencia de que la matriz ungueal se ensanche en personas que presentan “ONICOCRIPTOSIS”

Las uñas al igual que el pelo, se desarrollan a partir de la epidermis.

El grosor de las uñas de las manos varía de un individuo a otro entre 0.5 a 0.75 mm. Y hasta 1 mm en los dedos de los pies.

El termino ONICOCRIPTOSIS proviene del griego ònyx (uña) y kryptos (escondida)

Etimológicamente seria  (uña oculta o escondida)

Donde vemos el crecimiento de la queratina es en una zona donde no debiese crecer, y produciendo signos y síntomas para desarrollar la Onicocriptosis en sus diferentes grados y presentaciones.

 

 

 

Estadio I  o Inflamatorio:

Se caracteriza por presencia de: Eritema. Edema. Inflamación. Dolor a la presión aplicada en el pliegue o rodete lateral.

El pliegue ungueal no sobrepasa los límites de la lámina.

 

Estadio II

Se caracteriza por el aumento de los síntomas  de la etapa I. Dolor acentuado. Inflamación. Edema. Eritema.  Infección (pus). El pliegue ungueal sobrepasa  la lámina ungueal, con un tamaño inferior a 3 mm.

 

Estadio III

Aumento de la etapa dos,  ya hay  tejido de granulación e hipertrofia crónica del pliegue ungueal. El tejido granuloso o hipertrófico cubre ampliamente la lámina ungueal.

 

Estadio IV

Evolución del estadio III

Deformidad grave y crónica de la uña, ambos rodetes periungueales pero, no sobre pasa el rodete distal.

 

Estadio V

Con los rodetes lateral y distal hipertróficos.

 

La Onicocriptosis es la causa número uno de la consulta podológica, es más frecuente en mujeres que en hombres. Provocada por múltiples causas:

 

Corte incorrecto de las uñas.

Calcetines ajustados y/o Medias.

Mamelucos (en los bebes, dormir boca abajo)

Hiperhidrosis. (maceración)

Traumatismo directo. (por el calzado etc.)

Calzado inadecuado. (de la talla, agudo, etc.)

Alteraciones biomecánicas, exceso de pronación.

Curvaturas patológicas de la lámina ungueal. (en teja de Provenza, en pinza, etc.)

(Diagnóstico diferencial, posible Ostiocondroma) RX.

Sobrepeso

Herencia anatómica

Congénito por le presión intrauterina

 

En la Onicocriptosis debemos individualizar los tratamientos

Existen muchos manejos conservadores para esto.

La Ortonixia, la Micas de memoria molecular, mechas acrílicas, sonda nasogástrica pediátrica, mechas de algodón, mechas de aljinato,  mechas de nitrato de plata, botones dentales, braquetes, ligas, cadenas, imanes, cerclajes ungueal, combinación de técnicas, etc. Pero todas buscando el mismo fin de recanalizar la lámina ungueal, es por ello que se indica estudiar bien al paciente desde lo biomecánico, postura, marcha, calzado, hábitos de corte de las uñas, qué utiliza, si las arranca o las corta con alicate, corta uñas curvo o recto etc.

 

Tenemos que tener diagnósticos diferenciales de la Onicocriptosis: Son causas de consulta diaria, hay que tener las bases para identificar, ya que se pueden  confundir, cuando   se asocian a otros cuadros similares, en  los que atendemos como Onicocriptosis y la realidad es otra, tenemos que saber cuáles son otras causas de los dolores del canal ungueal como son: el  Osteocondroma, la exostosis, las onicofosis, hellomas del canal ungueal, etc.

 

Dependiendo el cuadro, será el tratamiento que aplicaremos.

 

En todos los casos se debe retirar la espícula. Tener control de la infección si existiese. Estudiar al paciente para saber qué es lo que causa el problema. Nunca quirúrgico de primera intención.

Y claro el tratamiento definitivo es el quirúrgico, donde nos apoyaremos con exámenes de laboratorio Química sanguínea, Biometría Hemática, Tiempo de coagulación completos, Radiografías lateral y Oblicua para descartar Osteocondroma, Exostosis, e incluso una Osteomielitis.

Comprobados los parámetros de que todo esté bien, al paciente podremos intervenirlo correctamente con las diferentes técnicas de abordaje quirúrgico (Matricectomias mecánicas) Técnica de Winograd. Técnica de Duvries. Son aquellas en las que tenemos que hacer una incisión hasta el hiponiquio y confrontando los bordes con sutura,  y las no incisionales (Matricectomias químicas)

Técnica de fenol-alcohol. Son aquellas que no hay que cortar el hiponiquio y se realizan con agentes químicos, esta técnica no requiere de aproximación de bordes con sutura y son menos riesgosas. Entre las que tenemos, la técnica de Suppan I, se realiza con legrado de la matriz sin ningún agente químico, esta la recomiendo yo en lo personal para realizar a los diabéticos controlados.

 

Conclusiones:

Tener el equipo necesario para cualquier eventualidad que se nos presente durante y después de la atención de cada paciente. En caso de necesitar medicación proporcionarla, así como los cuidados generales y curaciones.

En cada caso debemos tener siempre el cuidado y dedicación de saber qué realizar y si desconocemos el manejo será mejor derivar hacia algún colega o especialista al que corresponda.

 

 

Ver Revista

 

Autor:

Dr. Fabian De la Paz Ávila

Director Casa Pedica

Bibliografía: Atlas de cirugía ungueal (Martínez Novoa). Roberto Arenas, dermatología Atlas diagnóstico y tratamiento 6ta edición.

 

Publicado en Blog

Contacto

fbbluetwt

  BeautyFoot, S de RL de CV
 punto  Plaza Comercial La Silla Local J12
 tel  Tel: (81) 8357.6888
 arroba  Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Próximos Eventos

calendario

Todas las Revistas

portadas

Suscríbete

Regístrate para recibir las novedades de Beautyfoot en tu correo electrónico.

  He leído el Aviso de Privacidad y acepto condiciones.

() campos obligatorios

"La motivación es lo que te ayuda a empezar. El hábito te mantiene firme en tu camino."

Jim Ryun

"Cuando quieres realmente una cosa, todo el Universo conspira para ayudarte a conseguirla."

 Paulo Coelho