CIRUGÍA UNGUEAL 2

Por otra parte, adentrándonos al manejo perioperatorio de la cirugía ungueal, debemos considerar el lugar donde se realizará el procedimiento, al ser un acto quirúrgico ambulatorio, es necesario que el consultorio o gabinete podológico se apegue lo más posible a la Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2010, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios, garantizando así un procedimiento aséptico adecuado. En el caso exclusivo de cirugías que involucren abordaje óseo siempre será más conveniente el uso de un quirófano.

Previo al inicio del acto quirúrgico tendremos que crear un campo estéril para practicar la cirugía de la unidad ungueal, pues en intervenciones cutáneas se requiere de una preparación antiséptica y el aislamiento estéril del lecho quirúrgico para prevenir la infección, procedimiento que podemos realizar utilizando campos quirúrgicos que aíslen el dedo a tratar o bien el pie correspondiente, una alternativa es el uso de guantes quirúrgicos estériles adaptándolos al pie del paciente cortando la parte distal del dedo a intervenir, método utilizado con frecuencia en cirugía dermatológica. Este paso se acompaña de una Asepsia y Antisepsia del pie completo. Después de la limpieza del pie con solución jabonosa antiséptica (Iodopovidona en espuma o impregnada en un cepillo quirúrgico, enjuagando con solución fisiológica) y de ser necesario rasurado, se realiza un tintado del campo operatorio con iodopovidona en solución. Previo a la tinción es el momento de la infiltración o bloqueo digital con anestésico local, siendo una de las técnicas más seguras la Técnica en “H” o de Frost, usando la lidocaína de primera elección, teniendo como alternativas la bupivacaína y mepicavaína en solución inyectable. Como cualquier otro fármaco es de suma importancia conocer la farmacodinamia y farmacocinética del anestésico, así como sus reacciones secundarias, contraindicaciones y sobre todo su uso racional al dosificar. La finalidad será bloquear nervios plantares y dorsales digitales que tienen su origen en el nervio ciático. Para un bloqueo exitoso se tendrá que considerar la fórmula para dosificar, para tener rangos de seguridad, dosis mínima y máxima: Ejemplo: Fórmula de dosificación de Lidocaína: 0.5 – 5 mg/kg (solución al 0.5 – 2%), tomemos en cuenta que las presentaciones comerciales son al 1% (10mg/ml) y al 2% (20mg/ml), tratando de usar las dosis de bajas a intermedias, pues se trata de nervios periféricos, además de considerar que su finalidad es bloquear la mayor cantidad de canales de Sodio, por lo que en este caso es más recomendable usar cantidades mayores de anestésico (lidocaína al 1%) en vez de tratar de usar concentraciones altas (lidocaína al 2%), lo cual nos ofrece evitar efectos sistémicos adversos. Hagan una regla de 3 para obtener las dosis en mililitros de una u otra concentración.

La técnica en “H” propone 3 punciones – infiltraciones, se sugiere iniciar el bloqueo en la parte dorso lateral de la base de la falange proximal en sentido vertical, tratando de “empapar” primero el nervio dorsal avanzando lentamente a los plantares, seguido de una infiltración lateralizada a 90° pasando por debajo del tendón del extensor del primer dedo, finalizando con la infiltración dorsal medial paralelo a la primera infiltración. Las cantidades dependerán del peso del paciente y de la presencia o ausencia de infecciones u onicopatías asociadas que podrían retardar el efecto del bloqueo. De manera general podríamos repartir los porcentajes de anestesia de la siguiente manera: infiltración lateral 40%, infiltración lateralizada a 90° 20%, infiltración medial 40% del total a infiltrar. Podemos masajear la zona infiltrada para distribuir el anestésico, su efecto se reflejará alrededor de unos 15 minutos, pudiendo comprobar el bloqueo realizando una punción en la parte más distal del pulpejo, si no hay dolor, se completó el bloqueo.

A continuación la hemostasia es esencial para la realización de una correcta matricectomía, pues nos proporcionará unos minutos de suspensión de irrigación sanguínea, facilitando la manipulación y el procedimiento instrumentado, mejorando la visibilidad; empleamos un torniquete, bien puede ser uno clásico de goma cilíndrico a la altura de la base del dedo a intervenir, o mejor aún, un torniquete de goma plano, mismo que podemos utilizar similar a una venda de “Smarch”, realizando una especie de vendaje en forma centrípeta (de distal a proximal), y desenredando el cabo distal provocando una hemostasia por barrido, recorriendo así la sangre arterial, consiguiendo un campo quirúrgico exangüe (sin sangre) por compresión. Hoy en día se promociona el “anillo hemostático”, el cual sin afán de desacreditarlo, es una herramienta aún no aprobada ni reconocida por colegiados de Cirugía ni por la Normatividad de Dispositivos Médicos, al menos en México, por lo que dejo a su consideración el uso de este implemento. La hemostasia por medio de torniquete no debe dejarse más de 15 a 20 minutos en caso de que el paciente sea diabético o padezca insuficiencia vascular, con la finalidad de evitar el dolor isquémico, aunque es mejor generalizar esta medida a todos nuestros pacientes, pues podemos considerar que es tiempo suficiente para realizar el procedimiento quirúrgico sin inconvenientes.

Después de retirado el torniquete, concluimos verificando que se reestablezca la circulación sanguínea, pues será ésta la encargada de restaurar el tejido reconstruido, es decir la granulación del tejido para que en unas semanas recobre la estética y la funcionalidad. Es preciso realizar un lavado – legrado – lavado para asegurarnos de que no queden restos de tejidos que puedan influir en una mala cicatrización, se puede hacer de modo similar a la asepsia y antisepsia. Depende la técnica quirúrgica que usemos, determinamos si requiere cicatrización por primera o segunda intención, si vamos a coaptar por medio de sutura o cintas de aproximación, etc. Así mismo nuestro criterio nos indicará si es necesario el uso de antibioterapia tópica o incluso sistémica, todo dependerá de la gravedad de cada caso atendido. La cura oclusiva se recomienda mantenerla durante 48 horas, con reposo relativo, con elevación de miembro intervenido por lapsos de al menos 2 horas al día. Las curaciones posteriores pueden llevarse a cabo cada 3 o 4 días, lavando la herida, vigilando la correcta granulación, es decir, un desbridamiento minucioso observando la regeneración tisular, la involución inflamatoria y sobre todo la disminución de la sintomatología del paciente. La cicatrización puede tardar desde 20 hasta 30 días, varía por rangos de edad, cantidad y ubicación del tejido extirpado, apego al tratamiento postoperatorio, si son pacientes inmunocomprometidos, etc. Hay que recalcar que el podólogo deberá prescribir el tratamiento antiinflamatorio, pues además de paliar el dolor posterior a la matricectomía aporta la desinflamación del tejido y de esta forma apresura a recobrar la estética y funcionalidad.

Y aún con todo lo anteriormente mencionado: ¿Por qué llegan a aparecer recidivas?:

Complicaciones como infecciones, periostitis, quemadura por fenol, onicólisis, necrosis, lateralización de la uña, recurrencia, quistes de inclusión, recidivas, pueden aparecer si no se realiza correctamente la técnica quirúrgica o si no se lleva a cabo un buen seguimiento postquirúrgico tanto por parte del paciente como del podólogo. El fenol actúa desnaturalizando las proteínas de las células epiteliales de la matriz. El tejido se destruye hasta la  poción media de la dermis y cura mediante la formación de una cicatriz. Frecuentemente se puede producir un dolor intenso durante las primeras 24 horas posteriores a la matricectomía con fenol, y puede llegarse a producir una linfangitis química. Dichos efectos se pueden relacionar de la siguiente manera: una RECIDIVA se trata del crecimiento de la porción de lámina ungueal intervenida. El crecimiento puede ser parcial, en forma de pequeñas espículas o total, en cuyo caso origina el crecimiento de toda la porción de lámina ungueal resecada en la intervención. En las “matricectomías químicas”, el problema más frecuente es la aparición de espículas, aparecen a los 2 o 3 meses tras la intervención y se debe a la mala praxis generalmente. Una de las desventajas de las técnicas no incisionales, es la dificultad para controlar el tejido destruido, ya que resulta complicado evaluar el efecto del agente químico empleado una vez que éste ha sido aplicado. Esto puede provocar una matricectomía insuficiente y dar lugar al crecimiento de espículas. Del mismo modo en las técnicas incisionales, la recidiva puede ser debida a una insuficiente o mínima resección de la matriz o de los “cuernos” de ésta. En las técnicas no incisionales, las espículas se producirán también por fragmentos no extraídos completamente en el momento de la avulsión. En otras ocasiones, la espícula estará producida por un legrado insuficiente o por una falta de limpieza de los restos tisulares tras el legrado. Si tomamos en cuenta las causas anteriormente mencionadas sumemos que en México, el podólogo realiza matricectomías químicas, no incisionales, hasta en un 95% de los casos, siendo este uno de los problemas de raíz. Motivo por el que invito al gremio podológico de nuestro país a llevar a cabo procedimientos quirúrgicos de manera racional, fundamentada y con la debida instrucción de las diversas técnicas y sus indicaciones, no todo es “Fenol – Alcohol” compañeros. La Podología en general es un libro abierto actualmente, libro que pocos quieren leer por los sacrificios que implica, pero vale la pena. Recuerden que “La Educación cuesta, pero cuesta más no tenerla”. Elevemos el nivel y prestigio de la Podología en México.

Referencias Bibliográficas:

*Consejos y Técnicas en Cirugía Dermatológico; Stuart J. Salasche, Ida F. Orengo, Ronald J. Siegle; Editorial Elsevier Mosby.

*Tratamiento Quirúrgico de la Onicocriptosis; Fco. Javier García Carmona, Diana Fernández Morato; Editorial Aula Médica Ediciones.

*Podología

 

 

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